受付窓口
（受取）本館１階 ①精算受付 （申込）本館１階 ②再診受付
受付時間（申込・受取）
平日（月曜～金曜） ８時３０分～１７時００分
土曜 ８時３０分～１２時３０分
※原則時間外のお申し込みはできません。
お申し込み方法
窓口にて「各種診断書・証明書等依頼書」をご記入いただきます。
保険会社の証明書類など様式が指定されているものがありますので、各自お取り寄せいただきますようお願いいたします。
郵送での受取を希望される方は、診断書料金と郵送料金を前払いでお支払いいただきます。
※患者本人・家族以外の方が来られる場合
患者本人が作成した委任状の提出が必要となります。
委任状様式がない方はコチラをご使用ください。
診断書料金と受付時にお持ちいただく物
| 様式 | 書類名 | 料金（1通あたり） | 受付時にお持ちいただく物 |
| 当院様式 | 普通診断書 | 1,100円 | なし |
| 領収証明書 | 1,100円 | なし | |
| 保険会社 | 入院・手術・通院証明書 | 5,500円 | 保険会社指定様式 |
| 死亡証明書 | 4,400円 | 保険会社指定様式 | |
| 健康保険 | 傷病手当金支給申請書 |
健康保険 負担割合 3割 300円 2割 200円 |
①健康保険証 ②ご加入の健康保険組合や 協会けんぽが指定する様式 |
| 行政機関 | 身体障害者診断書・意見書 | 3,300円 | 指定様式 |
| 障害年金診断書 | 3,300円 | 指定様式 | |
| 受診状況等証明書（年金請求用） | 3,300円 | 指定様式 | |
| 臨床調査個人票（指定難病） | 3,300円 | 指定様式 | |
| 自立支援医療費診断書 | 3,300円 | 指定様式 |
料金は令和5年9月19日現在です。
郵送の場合は上記料金＋郵送料金となります。
上記以外の書類については、窓口にてご相談ください。
お受取り
診断書・証明書の完成はお申し込み日より２～３週間後とご案内させていただいております。
お預かりする書類によっては作成に要する期間が異なりますので、期日に余裕を持ってお申し込みください。
準備が整いましたら、窓口受取の方にはご連絡差し上げます。受付時間内に①精算受付にて書類をお受け取りください。
ご都合がつかず、時間外での受け取りを希望される際は事前にご相談ください。
郵送受取の方には速やかに発送作業を行います。
注意事項
- 原則窓口でのお申し込みとなりますが、ご自宅が遠方や離島などで来院が難しい場合はお電話にてご相談ください。
- 書類作成にあたり、診察や検査が必要な場合があり、後日外来診察日を調整させていただきます。
- 書類は原則診療科ごとに作成となります。
入院中に転科した場合、それぞれの診療科にて作成いたします。（例外あり） - 書類作成は証明日時点での患者様の状態を記載いたします。入院期間や就労不能期間など未来日での記載はできません。
- 書類完成後、料金未納のまま6カ月間取りに来られない場合は、依頼取り消しとして破棄させていただきます。
お問い合わせ先
医師事務作業室 診断書担当
電話：099-254-1125（代表）