| 東区・郡元支部 （デイジークリニック） 武元 良整 |
|---|
ビタミンB12が低値であれば，大球性貧血というのがすぐ，頭に浮かぶでしょう。MCV（Mean Corpuscular Volume：平均赤血球容積）の正常値は90.0です1）。ビタミンB12が低値で，MCV値が100以上になる大球性貧血（症例1. Hb：8.8，MCV：125）の典型例が悪性貧血です。抗内因子抗体が陽性で診断が確定します。ただし，この検査は保険適応外で，自己負担となります。教科書によると，悪性貧血例は血液専門病院の外来に，3年間で1例の来院頻度と記載される疾患です2）。今回は外来で遭遇した2例のビタミンB12低値例を呈示いたします。
＜悪性貧血の1例＞
症 例 1：70歳代の女性
主訴：健診で貧血指摘され来院。食欲不振あり。
病歴：数年前から健診で貧血指摘されていた。ピロリ除菌後。毛染め後で白髪なし。
背景：飲酒，喫煙歴なし。高血圧，脂質異常症，糖尿病にて加療中。大腸憩室あり。身長，162.9cm，体重52.0kg，BMI:19.5。
末梢血検査：CBC：全血算（complete blood count）
| WBC：3600/μL，RBC：205万/μL，Hb：8.8g/dL，MCV (mean corpuscular volume：平均赤血球容積)：125f L，MCH（mean corpuscular hemoglobin：平均赤血球血色素値）：42.9pg，PLT（血小板数）：11.2万/μL，網赤血球：1.4％ |
経過：血液生化学検査にてビタミンB12低値（50pg/mL以下）を認めた。LDH高値（324 IU/L）と溶血も示唆されます。内因子抗体は陽性にて悪性貧血と診断。非経口的ビタミンB12治療を開始し治療開始2週間後には以下のようにHb増加し網赤血球増加がみられました。
| WBC：5800/μL，RBC：292万/μL，Hb：11.0g/dL，MCV：112f L，MCH：37.7pg，PLT：36.6万/μL，網赤血球：5.4％ |
最終診断：悪性貧血
 |
| 図 1 末梢血液像－大小不同2＋あり，多染性1＋ （末梢血液画像は鹿児島市医師会臨床検査センター血液検査室へ依頼し撮影いただきました） |
＜胃切除後貧血の1例＞
症 例 2：50歳代の女性
主訴：3年間，2週間毎に繰り返す口内炎。
病歴：12年前に胃がんにて胃全摘受けた。ネットで調べて，胃切除後のビタミンB12欠乏などを心配して来院。
背景：疲労，あざができやすい，体重減少そして頭痛等あり。非喫煙・飲酒せず，ヨガを毎週。
末梢血検査：CBC
| WBC：3700/μL，RBC：421万/μL，Hb：11.9g/dL，MCV：86.5f L，MCH：28.3pg，PLT：19.3万/μL，網赤血球：1.1％ |
経過：血液生化学検査にてビタミンB12低値（50pg/mL以下）と低フェリチン（7.5ng/dL）を認めた。口内炎は鉄剤とビタミンB12投与後に消失，現在まで口内炎の再燃なし。といったこれまでの治療方法だけではなく，海外では標的抗体薬のリツキシマブも使用されています。
 |
| 図 2 末梢血液像－楕円RBCs・棒状RBCsは鉄不足を示す。 小球性低色素性，大球性高色素性RBCsの散在あり。 （末梢血液画像は鹿児島市医師会臨床検査センター血液検査室へ依頼し撮影いただきました） |
終わりに
2例共にビタミンB12値が50以下と高度に低下。症例1はMCVが125で典型的な悪性貧血例，フェリチン値は正常。理解しにくいのは症例2．のような胃全摘後のビタミンB12欠乏（ビタミンB12は数年間の貯蓄があるため，すぐには低下しない）と鉄欠乏の合併です。 症例2のMCV値（86.5）はあくまでも平均値とご理解ください。ビタミンB12低値とフェリチン低値の影響で血液像には楕円赤血球・棒状赤血球・小球性低色素性・大球性高色素性赤血球が混在し病態の多様性を示しています。
文 献
1． 後藤明彦：末梢血検査と貧血の鑑別 最新医学 別冊号 125：66-73． 2017
2． 柴田 進：図解血液病学 P118-123，金芳堂（京都）1988.
(C)Kagoshima City Medical Association 2017