「血液像報告を参考に」
| 東区・郡元支部 （デイジークリニック） 武元 良整 |
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青壮年の世代でも「疲れがとれない」を訴えて来院されることがあります。多くは睡眠不足が背景にあります。女性では，貧血症状はないか？男性なら飲酒などにともなう肝機能障害は？などと一般的な理由を考えます。そして，朝の起床困難などあれば，男女を問わず，うつ状態初期の可能性などもあり複雑です。幸い，「貧血外来」では，末梢血標本の顕微鏡による観察を鹿児島市医師会臨床検査センター「血液検査室」に依頼していますので，数日後には血液像所見として，赤血球の大小不同1＋，多染性1＋などの報告から隠れた鉄欠乏性貧血を疑い，低フェリチンがあれば「かくれ貧血」で確定診断となります。または「大球性」と頭痛・たちくらみから，ビタミンB12欠乏と診断する事もあります。したがって，顕微鏡下での血液像観察は「疲れがとれない」という時の病態解明の一助となります。クリニックに顕微鏡はありません。血液検査室の技師による血液像の報告をもとに「疲労感」の訴えで来院した2症例の原因が「ビタミンB12欠乏」と判明したので報告致します。
症 例 1 ：40歳，女性
主 訴：どうしても疲れがとれない。
背 景： 飲食業，週に2日間は昼間の勤務あり。睡眠不足あり。喫煙歴は20年，8本/日。飲酒は2週に1回程度。
病 歴：生活が不規則で，夜の飲食店勤務では午前2時頃帰宅，寝付き不良，便秘傾向。
理学所見： 血圧102/68，身長152.0cm，体重42.0kg，理学所見で貧血，黄疸なし。
末梢血検査：CBC（complete blood count：全血球計算）では貧血なし，軽度の大球性。
| 検査結果 |
| RBC：439万/μL，Hb：14.4g/dL，MCV (mean corpuscular volume：平均赤血球容積)：93.8f L，MCH（mean corpuscular hemoglobin：平均赤血球血色素値）：32.8pg，PLT（血小板数）：42.4万/μL |
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| 末梢血液像：RBC形態は大小不同を軽度に認める。 （末梢血液画像は鹿児島市医師会臨床検査センター血液検査室へ依頼し撮影いただきました） |
血液生化学検査：血液生化学で肝腎機能正常範囲，脂質異常症も認めず。血液像の観察では小球性低色素性RBCを標本上に10％程度認める。血清フェリチン値は正常範囲（73.3ng/mL）。ビタミンB12欠乏を示唆する大球性赤血球が少数みられ，血清ビタミンB12値は157pg/mL（基準値180-914）と著明に低値。葉酸値は5.5ng/mL（基準値4以上）。
治 療：治療はビタミンB12静注で開始した。葉酸も造血亢進にともなう消耗が見込まれるため1カ月間の内服とした。
最終診断：ビタミンB12欠乏症（ビタミンB12：157pg/mL）
治療経過：ビタミンB12静注により5-6回終了後から倦怠感は消失 。
1カ月後のCBCは不変。しかし，末梢血液像は大小不同などが消失改善（図2）。
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| 末梢血液像：RBC形態の大小不同と多染性はほぼ消失。ごく軽度に認めるのみ。 （末梢血液画像は鹿児島市医師会臨床検査センター血液検査室へ依頼し撮影いただきました） |
| 検査結果 |
| RBC：442万/μL，Hb：14.4g/dL，MCV：93.9f L，MCH：32.6pg，PLT：41.3万/μL |
症 例 2 ：29歳，女性
主 訴： 冷え症，生理不順，頭痛，胃の調子不良。
現 病 歴：以前から易疲労感，朝起きづらい，集中力が低下する事あり，時々頭痛あり，X年1月に初診。
背 景：非喫煙・機会飲酒，アレルギー歴なし，しもやけできやすい。
理学所見：身長150.2cm，体重45.4kg，眼瞼結膜に貧血なく，黄疸も認めない。
漢方問診：疲れやすく日中に眠気がある（気虚），体が重い，たちくらみあり，むくみやすい（水滞），生理痛，こむらがえりもある。皮膚がカサカサしている。目が疲れる（血虚）。
漢方腹証：左臍傍痛あり。
末梢血検査：CBCは貧血なし。
血液生化学検査：職場健診で血液検査異常なし。血清ビタミンB12値は121pg/mL（基準値180-914）と著減，葉酸値7.2ng/mL（基準値4以上）。
| 検査結果 |
| RBC：425万/μL，Hb：13.5g/dL，MCV：92.0f L，MCH：31.8pg，PLT：21.0万/μL |
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| 図 3 末梢血液像：RBC形態はほぼ正常範囲。 （末梢血液画像は鹿児島市医師会臨床検査センター血液検査室へ依頼し撮影いただきました） |
臨床経過：漢方的に「当帰四逆加呉茱萸生姜湯」内服継続1カ月にて冷え改善。ビタミンB12静注5回終了頃から倦怠感は改善した。
最終診断：ビタミンB12欠乏症（ビタミンB12：121pg/mL）
まとめ：巨赤芽球性貧血（悪性貧血など）がビタミンB12欠乏症の代名詞です1）。その特徴的所見は教科書的にはCBCでMCV値100から120と記載されています。今回の2症例ともにビタミンB12値は著減し，臨床症状も「疲労感」「頭痛」「朝，起床困難」など典型的な「ビタミンB12低下の徴候」でした2）。しかし，2例共にMCV92から93程度でした。MCVが120程度にまで高値になるのは典型的な「悪性貧血」と考えた方が良いでしょう。MCV値よりも血液像から大球性赤血球の存在を確認し「倦怠感」の臨床症状から，ビタミンB12の低下を疑い検査。その低値を確認し治療開始し症状改善に有用であった2症例を報告致しました。
文 献
1． Rapaport SI“Introduction to Hematology”second edition,JB Lippincott Company 1987.
2． 武元良整：「倦怠感・たちくらみ」とビタミンB12欠乏。鹿児島市医報第56巻第2号（通巻660号）：66-67，2017
(C)Kagoshima City Medical Association 2017