60 年 － 保 健 医 療 の 流 れ －
| 鹿児島市医師会顧問 太原 春雄 |
新制医師会が昭和22年11月に発足して60年の歳月が流れたが、その流れとともに変遷した医療費改定の流れを振り返ってみることにした。
資料は主に「社会保険診療報酬支払基金五十年史」に拠ったが、因みに社会保険診療報酬支払基金が設立されたのは昭和23年9月1日であり、明年60周年を迎えることになる。
日本医師会及び日本歯科医師会の診療報酬がはじめて点数計算で規定されることになったのは昭和18年4月であり、この時の1点単価は医科20銭、歯科10銭であった。
その後、地方別の経済事情を勘案して点数は甲地、乙地、丙地に区分され1点単価が数次にわたって銭単位で改正された。
23年8月、丙地が廃止され、1点単価がはじめて甲地10円、乙地9円に改正された。
その後の経過を見て先ず気に付くのが昭和33年（1958）総医療費が8.5％引き上げられてから以降、略2年おきに毎回殆ど自動的に医療費は引き上げられていったことである。
引き上げ幅は半端なものでなく、毎回10％前後であり、中でも昭和45年（1970）入院料が一気に20％アップし、昭和49年（1974）2月には19％、更に同年10月16％追加して引き上げられているのを見ると全く隔世の感を禁じえない。時あたかも国を挙げての経済高度成長期であったとは言え、武見太郎（1957～ 1982 日医会長13期26年間）に率いられた当時の日医の政治力が如何に強力なものであったかを思い知らされるのである。今から見れば全く夢のような時期であった。
当時のエピソードとして、内閣改造で新たに任命された歴代厚生大臣は先ず日医を訪れ、会長に就任の挨拶をし、医療行政についての協力を依頼するのが慣わしであった。
武見が専門の循環器内科を開業していた銀座の診療所の待合室には「高齢者と現職の大臣は先に診ますから申し出てください」と張り紙がしてあったという。
昭和46年（1971）の保険医総辞退の収拾に当たっての交渉相手は厚生大臣ではなく、時の総理大臣佐藤栄作との直接交渉であった。その会談の模様はテレビで全国放送され国民の注目を浴びたことを想いだす。
この様な、強引とも見られる強力な日医の指導体制が厚生官僚や一部の政治家に根強い屈辱と反感を抱かせ、後々保険診療上強い日医バッシングの圧力となっていったことは充分想像されるのである。その代表格が小泉信一郎であろう。
昭和58年（1983）頃から漸く医療界に経営の陰が見え始め、大幅な薬価基準の切り下げが年を追って厳しさを増していった。この年は薬価が一挙に16.6％も切り下げられたがこれは医療費全体の5.1％切り下げに相当したのである。
その後2年置きに数％の見せかけの医療費改正が行われたが、同時に薬価基準を大幅に切り下げることによって実際の上げ幅は微々たるものになっていった。
経済優先の政策が年々強力に推し進められ、厚生官僚によって行き当たりばったりの制度改正が行われ、保健医療は完全に彼らの手に翻弄されることになってしまった。
平成に入った頃から医療界は所謂冬の時代に入り、医療費適正化の名の下に既定予算の枠内で点数配分が操作され、そのつど各診療科では治療の方向が点数配分に誘導され、患者治療最優先の医の原点から遠ざかるような危機的状況になってしまった。
平成16年（2004）改定率±0％、更に平成18年（2006）改定率マイナス3.16％という医療費改正史上最大幅の引き下げが行われ、ついに医療界はダウンし、取り返しの付かない今日の「医療崩壊」の時代を迎えるに至った。
少子化と高齢化社会の進む中、今後わが国の医療はどのような道を進んでいくのであろうか。新制医師会60周年を迎えるに当たり、医師会は、否、医師たるものは視野を大きく見開かねばならない。
別添資料「医療費改正の経過」は60年にわたるわが国医療費変遷の記録であり、後世何等かの参考になれば幸いである。
医 療 費 改 正 の 経 過
昭和18年4月（1943）
初めて医療費に点数表が採用され1点単価医科20銭、歯科10銭に決められた。
昭和19年5月（1944）から23年4月（1948）にかけて
地方事情を考慮して、甲地、乙地、丙地に区分し、1点単価を数次にわたって改定（参考：乙地1点単価23銭→24銭→35銭→1円30銭→2円50銭→3円→4円→6円と改正）
昭和23年8月（1948）
丙地を廃止し、1点単価を甲地10円、乙地9円に改正
昭和23年10月（1948）
甲地11円、乙地10円に改正
昭和24年9月（1949）
注射料の一部を改正し、ストレプトマイシン注射を新設
昭和26年12月（1951）
1点単価を甲地12円50銭、乙地11円50銭に改正
昭和33年10月（1958）
総医療費で8.5％引き上げ
新点数表を設定し（甲表、乙表及び歯科）を設定し、1点単価を10円に改正
昭和36年7月（1961）
総医療費で12.5％引き上げ
入院料、看護加算、往診療18～20％引き上げ
昭和36年12月（1961）
総医療費で2.5％引き上げ
乳幼児加算、特定疾患加算、深夜診察料加算、基準給食料の特別加算、処方箋料を夫々新設
昭和38年9月（1963）
総医療費で3.7％引き上げ
地域差を撤廃し、乙地の診療報酬を甲地並みに引き上げた
昭和40年1月（1965）
総医療費で9.5％引き上げ
初診時基本診療料、初診料、入院料を改定した
昭和40年11月（1965）
総医療費で4.5％の薬価引き上げ
乳幼児加算、時間外麻酔加算を新設し、乳幼児初診加算、特定疾患加算、写真診断料及び深夜診療加算を引き上げを行い、この内約3％を医師の技術料に振り替えた
昭和42年12月（1967）
7.68％の引き上げ
再診時における内科加算を新設し、診察料、手術料及び入院料の引き上げを行い、乙表のレントゲン診断料を甲表と同じ取り扱いとした
昭和45年2月（1970）
9.74％の引き上げ
入院料20％アップ、入院時医学管理料の新設、初診料、再診料、深夜加算の引き上げ、調剤料の合理化、検査料甲、乙一本化等の改正
昭和47年2月（1972）
13.7％引き上げ
往診料、手術料、精神病特殊療法の甲、乙一本化、乙表に慢性疾患指導料の設置を行った
昭和49年2月（1974）
19.0％引き上げ
再診料時間外、深夜、休日加算、入院料を中心に改善を行った
昭和49年10月（1974）
16.0％引き上げ
再診料、往診料、処方箋料、検査料、手術料、麻酔料、入院料の改善を行った
昭和51年4月（1976）
9.0％引き上げ
初診料、時間外加算、レントゲン診断料、注射料、処置料、理学療法料、精神病特殊療法料、入院時医学管理料、室料、看護料、給食等の改善を行った乳幼児加算の新設、小児診療の改善、顕微鏡下手術・冷凍凝固療法の導入、甲、乙一本化等
昭和53年2月（1978）
11.5％引き上げ
薬価引き下げで実質9.3％ 診察料、検査、レントゲン診断料、理学療法料、精神病特殊療法料、処置料、手術料、麻酔料、入院料の改定、この他コンピューター断層撮影、腎移植術等の新開発技術等の導入、人工透析の再評価等を行った
昭和56年6月（1981）
8.4％引き上げ
検査料、理学療法料については全面的な再編成を行い、診察料における乳幼児育児栄養指導加算、特定疾患治療管理料、開放型病院協同指導料（Ⅱ）、往診料における豪雪時特別加算、投薬料における自己注射項目、入院料における重傷者室料、看護における特別加算等の新設を行った。
昭和58年2月（1983）
老人保健法の規定に基づき老人診療報酬点数表（甲）、（乙）の新設を行った。老人特定診療料とその他の診療料に区別し老人特定診療料は、生活指導管理料、退院時指導料、退院患者継続看護・指導料、老人デイ・ケア等の新設及び老人病院における特定処置、検査を包括化する等その実態に即した合理化、適正化を図った。
昭和58年2月（1983）
老人保健の診療報酬設定に伴う診療報酬点数表の一部改正（0.29％の微調整）を行った。各部にわたり項目の新設、整理、一部の点数の引き上げ等のほか緊急性の高い新開発技術として、無菌治療室管理、血漿交換療法、骨髄移植術医療を追加した。
昭和59年3月（1984）
3.0％引き上げ
（薬価基準16.6％「対医療費5.1％」の引き下げ）救命救急入院料、緊急往診加算、手術のレーザーメス加算、自己腹膜灌流指導料の新設、投薬、注射等について改善適正化が図られた。
昭和60年3月（1985）
3.5％引き上げ
（薬価基準6.0％「対医療費1.9％」材料費0.2％の引き下げ）技術料の重視、プライマリーケアの推進、在宅医療の促進等の診療報酬の合理化の方向に沿い、医療費の適正化と医療経営の安定を図り、良質の医療の安定的供給の確保のため改正し、入院機能および外来機能の重点的評価、病院・診療所間の連携の強化および情報提供料の新設、手術の再評価と引き上げ、さらに、診療行為間のアンバランスの是正、投薬・検査の適正化・合理化、新医療技術（超音波メス、磁気共鳴CT等）の導入を図った。
昭和61年4月（1986）
2.5％の引き上げ
（薬価基準5.1％「対医療費1.5％」の引き下げ）診療報酬の合理化と医業経営の安定化を柱として、病院、診療所の機能別評価と連携の強化、在宅医療の促進と精神科ナイトケアの新設等精神科医療の充実、入院の適正化（長期入院に対する入院時医学管理料の逓減制の強化、超過入院の是正等）、技術料重視の観点から診察料の引き上げ、処置、手術料、麻酔料等のアンバランスの是正、検体検査の見直し、多項目検査の引き下げ等検査量の合理化、注射の適正化、高度先進医療の保険導入等を図った。
昭和63年4月（1988）
3.8％引き上げ
（薬価基準10.2％「対医療費2.9％」の引き下げ）、長期入院の是正、老人医療の見直し、在宅医療の推進、検査の適正化等を図るとともに、医療機関の機能、特質に即した評価を行った。具体的には、診療所のプライマリーケア機能、病院の高次機能等医療機関の機能、特質に即した評価を行い、訪問診療、訪問看護等の新規項目を盛り込み、検査の適正化のため検体検査の再編成を行い、生体検査、画像診断に関する逓減制度を導入し、高度先進医療の保険導入及び施設基準の緩和、特定医療費制度の活用と患者サービスの選択の幅の拡大や、定数超過入院（オーバーベッド）対策の強化等医療法と診療報酬上の取り扱いの連携を図った。
昭和64年4月（1989）
0.11％引き上げ
消費税の円滑かつ適正な転嫁を図る観点から、消費税による影響が明らかであると考えられる代表的診療報酬点数の改正を行った。
平成2年4月（1990）
4.0％引き上げ
（同時に薬価基準が平均9.2％「医療費換算2.7％」の引き下げ）診察等の評価を行うとともに、医療機関の機能・特質に応じた評価、入院の適正化、在宅医療の推進、検査の適正化、老人医療の見直し等を行った。具体的には診察料、指導料、処方料の引き上げ、病院・診療所間の連携の強化、紹介外来性の推進、末期医療（緩和ケア病棟における医療）の評価等医療機関の機能・特質に応じた診療報酬上の評価、看護料の引き上げ入院時医学管理料の見直し、訪問看護の充実を行うとともに悪性腫瘍患者、寝たきり患者等に係る在宅医療指導管理料を新設し、検査等の適正化を図るため、検体検査（腫瘍マーカー等）、画像診断の見直し、医療用酸素にかかる請求額の算定方法を明確化し、適当と認められる高度先進医療の保険導入、オーバーベッド対策の強化、精神医療及びリハビリの評価等を行った。
平成4年4月（1992）
5.4％引き上げ
（同時に薬価基準が平均8.1％「医療費換算2.4％の引き下げ」医療機関の機能特質に応じた評価、基準看護の評価、夜勤回数、週休2日制等勤務条件に応じた評価、付き添い看護の適正化、良質な看護サービスの安定的効率的な供給の確保、スタッフ数等に応じた適正な評価、医療サービスに応じた評価、診療料、手術料等の引き上げ、リハビリテーション医療、救急医療等の適正な評価、往診、訪問診療等の引き上げ、看護婦による在宅医療指導料を新設し、適当と認められる高度先進医療の保険導入、白内障患者の人工水晶体（眼内レンズ）挿入について保険導入、室料差額に係る基準の一部緩和、長期入院患者にかかる薬剤料請求の適正化、検体検査実施料の適正化、ペースメーカー等特定治療材料に係る価格設定の基準等を通じ、薬剤使用、検査等の適正化を図った。
平成5年4月（1993）
療養型病床群における看護料の新設、療養型病床群における入院管理料の新設、療養型病床群管理料の新設、高度先進療養推進のための基準の緩和、予約に基づく診療に関する基準の緩和、特別の病室に係る基準の緩和、紹介無し患者に係る初診の特定療養費制度の新設、特別療養環境に係る特定療養費制度の新設を行った。
平成6年4月（1994）
5.3％の引き上げ
（同時に薬価基準が6.6％引き下げ「材料価格等を含めて医療費換算2.1％」引き下げ）を行った。
平成6年10月（1994）
1.7％引き上げ
新看護体系の創設と付き添い看護・介護の解消、在宅医療推進評価、基準給食の見直し及び食事の質の向上に対する評価、精神障害者社会復帰の促進を行った。
平成8年4月（1996）
3.6％引き上げ
（同時に薬価基準が6.8％「薬価算定方式の一部変更及び材料価格等を含めて医療費換算2.6％」の引き下げ）を行った。療養型病床群の整備の促進、急性期医療と長期医療の適正な評価、病院・診療所の機能分担と連携の積極的な促進、薬価の算定方式の見直しと併せ医薬品の適正使用や適正な医薬分業の推進による薬剤費の問題の構造的な施策を講ずる等、診療報酬の合理化を図った。また、急性期医療、小児医療、精神医療、歯周疾患治療等のニーズの高い分野の技術料を重点的に評価し良質な医療の確保を図った。さらに患者の医療ニーズの高度化等に対応するため、患者に対する情報提供を推進するとともに、患者の選択を前提に特定療養費の活用を図った。
平成9年4月（1997）
0.99％引き上げ
（薬価基準が医療費ベースで1.32％引き下げ）消費税率引き上げに伴う改定0.32％、診療報酬の合理化を図るための改定を行った。長期入院の是正、急性期入院医療の充実、医療の効率化に向けた医療技術等の評価を図った。また医療報酬体系の見直しに向けた国立病院等における入院医療定額払い方式の試行等に取り組む。消費税率引き上げへの対応として、入院環境料、入院時食事療養費等、各種指導料、検査判断料等の引き上げ、病院、診療所等の機能や病床規模、診療科等のバランスに配慮した対応を行った。入院診療計画加算と退院指導料の評価、平均在院日数に応じた入院医学管理料の体系化、急性期入院における手術、麻酔等の評価、医療法標準人員に満たない医療機関の入院時医学管理料及び看護料の適正化、処方料、処方箋料の引き上げ、調剤基本料の引き上げ、多剤投与の処方料の適正化及び長期投与の調剤料の低減強化、患者に対する医薬品の情報提供の推進と重複投与のチェック等薬剤使用の適正化、甲点数の検体検査の適正化等を行った。
平成9年4月（1997）
1.5％引き上げ
（同時に薬価基準が9.7％「薬価算定の一部変更及び材料費等を含めて医療費換算2.8％」引き下げ）、さらに0.7％の引き上げ（長期入院の是正、検査・画像診断の適正化等の合理化相当分）具体的には、在院日数の短縮や長期入院の是正、患者数にふさわしい医師等・看護人員配置の推進、各種検体検査、コンピューター断層撮影の引き下げ、病衣貸与加算の廃止等の合理化を図った。各種の人件費に関する代表的な技術料等の点数の引き上げ、急性期入院に係る医学管理料等の評価、地域医療支援病院及び療養型病床群を有する診療所ならびに特定機能病院等の機能に応じた評価、医師等による患者への情報提供の推進、小児の心身の特性に応じた評価、在宅医療の推進、生体部分肝移植等高度先進医療からの保険導入、在宅血液透析指導管理及び臍帯血移植等の新しい医療技術の評価等医療の質の向上を図った。
平成12年4月（2000）
2.0％引き上げ
（同時に薬価基準が平均7.0％（材料価格等を含めて医療費換算1.7％）の引き下げ）、さらに0.9％引き上げ（診療報酬の合理化・簡素化分）具体的には、外来及び入院の機能分化を進め、医療の質の向上と医療提供の効率化、医療機関の機能等の適切な評価、特定入院料の体系の整備、短期滞在手術の環境整備、手術料における現行点数体系の相対的整備、短期滞在手術の環境整備、手術における現行点数体系の相対関係の整備及び材料等の比重が高まっている特定の技術の評価等の診療報酬体系の見直しを図った。また、薬剤使用の適正化策の拡大と薬剤関連技術料の評価の見直しを図った。さらに、小児入院医療の充実、急性期入院医療の質の向上と効率化、回復期リハビリテーションの充実長期療養が必要な特殊疾患等に対する医療の確保、早期退院に伴う問題発生の防止、新規技術の保険導入、診療録の管理体制の確保、在宅医療の質の向上と効率化、生活習慣病への対応、感染症対策への対応及び精神医療の評価、検体検査の適正化及び質の高い検査管理体制を有する医療機関の評価、調剤料の算定単位の見直し等の改定を図った。
平成14年4月（2002）
1.3％引き下げ
同時に薬価改定率が1.4％の引き下げ（薬価改定1.3％、材料価格改定0.1％）具体的には、急性期と慢性期の入院医療の評価による入院医療機能分化の推進、外来医療機能分化等の観点から再診料・外来診療料等の見直し、かかりつけ薬局機能についての評価の見直し、さらに小児入院医療管理料の再編、地域連携小児夜間・休日診療料の新設、精神科救急入院料の新設、慢性期の精神入院料や外来の精神専門療法の評価の見直し、難病患者等に対する訪問看護の充実、悪性腫瘍患者等に対する緩和ケア診療の充実、手術料の相対評価の見直し、年間症例数等の一定の施設基準を設定する手術の範囲の拡大、早期リハビリテーションの充実や回復期リハビリテーションの質の向上の推進、新規技術の保険導入、小児用製剤など患者のニーズに応じた調剤技術の充実、長期投与に係る規制の原則撤廃、後発医薬品の使用環境の整備等の改善を図った。
平成15年5月（2003）
再診料・外来診療料の見直しが行われ、再診料・外来診療料の逓減制が6月1日から廃止されることとなった。外来医療の見直しが図られ、老人慢性疾患外来総合診療料が廃止された。
平成16年4月（2004）
診療報酬改定率は±0％
改定は難易度を踏まえた医療技術の適正な評価、小児医療・精神医療の充実を図る等の医療機関のコスト等の適切な反映、患者の視点の重視を柱に据え、手術における難易度評価の見直し、ハイケアユニット入院医療管理料や亜急性期入院医療管理料が新設、評価され、患者の視点を重視し、手術の施設基準における患者への情報提供を促す用件の追加が行われた。
平成18年4月（2006）
診療報酬改定率3.16％の引き下げ
（診療報酬本体▲1.36％、薬価等▲1.8％）。具体的には、初診に係る病院及び診療所の点数を統一、2つ目の初診料の新設、禁煙希望者に対するニコチン依存症管理料の新設、セカンドオピニオンの推進、リハビリテーションに係る評価の疾患別評価体系の見直し、出産の高齢化に対応するハイリスクの妊産婦に対する評価、コンタクトレンズに係る検査の包括評価、入院時食事療養費の算定単位の見直し、医療のIT化に係る評価、後発医薬品の使用促進のための環境整備等の改定を行った。又、診療報酬体系の簡素化を図る観点から老人診療報酬点数表の見直しが行われた。
平成18年4月（2006）
複数手術に係る費用の特例の見直し、特定療養費の支給対象となる診療の見直しが行われた。
(C)Kagoshima City Medical Association 2009